Valoración y tratamiento con plantillas ortopédicas de un paciente con pie plano

El pie plano es una alteración benigna de la posición del pie que se caracteriza por la disminución de la altura del arco longitudinal medial, causada por la carga del peso corporal, acompañada de un valgo de talón y una abducción del antepié. El objetivo de este proyecto es observar la evolución de un caso de pie plano infantil mediante el tratamiento con ortesis plantares con soporte del arco longitudinal medial, evaluando los cambios en la estructura del pie, en la cinemática y en la comodidad. Experiencias anteriores de casos similares, observados en el mismo centro de ortopedia, demuestran una mejora considerable en las características de la huella plantar y en la marcha, así como, una reducción de los posibles síntomas del pie plano en niños tratados con plantillas ortopédicas con soporte del arco.

La planta del pie, normalmente, presenta forma de bóveda, apoyada en las cabezas del primer y quinto metatarsianos y en la tuberosidad del calcáneo, dando lugar a dos arcos plantares longitudinales y un arco transversal, (1) que se encuentran ligeramente aplanados en bipedestación por el peso corporal, pero recuperan su curvatura con la descarga del peso.(2) La parte superior de la bóveda, que soporta fuerzas de compresión, está constituida por los huesos, y la parte inferior, que resiste esfuerzos de tracción, por la aponeurosis plantar y los ligamentos (3) bifurcado y plantar largo, que soportan la mayor parte de la carga, y por los por músculos intrínsecos del pie y otros músculos cortos.(2)

• El arco longitudinal medial está formado por los tres primeros huesos metatarsianos, los tres cuneiformes, el navicular, el astrágalo y el calcáneo.
• El arco longitudinal lateral está constituido por los dos últimos metatarsianos, el cuboides y el calcáneo y se apoya fundamentalmente sobre sus partes blandas, es más aplanado y menos flexible, lo que permite transmitir el peso y el movimiento del tríceps sural.
• El arco transversal está constituido por la cabeza de los cinco metatarsianos, los dos huesos sesamoideos que acompañan al primer metatarsiano, el cuboides y los tres cuneiformes. (1)

Se denomina pie plano a una alteración benigna de la posición del pie que se caracteriza por la disminución de la altura del arco longitudinal medial, causada por la carga del peso corporal, acompañada de un valgo de talón y una abducción del antepié, lo que origina un aumento de la zona de contacto del pie con el suelo. (1,4,5)

1. Pie plano fisiológico o flexible: Reducción de la altura de la bóveda plantar con supinación del antepié y valgo del retropié, que aparece al cargar peso y desaparece con la descarga. El pie plano flexible asintomático no requiere tratamiento; sin embargo, el pie plano doloroso puede verse beneficiado mediante el uso de órtesis plantares con soporte del arco medial, fisioterapia e incluso cirugía. (1,5,7)

• Pie plano del desarrollo: El arco longitudinal del pie se desarrolla durante la primera década de vida, por lo tanto, el pie plano en los niños menores de 3 años se considera normal, debido a una combinación de abundante tejido adiposo subcutáneo en la planta del pie, que oculta el arco longitudinal, y una gran laxitud articular, que permite el aplanamiento del arco cuando el niño se pone de pie. El tratamiento se limita a un estilo de vida saludable y al uso de calzado con suela flexible. Sin embargo, algunos niños pueden mostrar fatiga, calambres y trastornos del equilibrio y de la marcha que podrían tener consecuencias a largo plazo, por lo que sería recomendable el uso de plantillas ortopédicas (1,4,5)
• Pie talo o calcaneovalgo: Deformación congénita del pie que produce una desviación en valgo del calcáneo y el astrágalo causada por una restricción de movilidad durante la etapa fetal. No requiere tratamiento, pues suele corregirse espontáneamente, aunque puede realizarse terapia manual. (5,7)

1. Pie plano rígido: Reducción de la altura de la bóveda plantar que se mantiene incluso en descarga de peso. Suele encontrarse asociado a una patología subyacente, producir deformidad, alteraciones de la marcha y dolor y requerir tratamiento. (1)

• Astrágalo vertical: Alteración congénita que consiste en una luxación del escafoides sobre el astrágalo, el cual se orienta hacia la planta y origina su convexidad, con acortamiento del tendón de Aquiles. El pie se encuentra rígido y constituye la forma patológica más grave del pie plano, presentando la mitad de los casos afectación bilateral y asociación a trastornos genéticos o neuromusculares. Se diagnostica mediante radiografía y se corrige durante el primer año de la vida, iniciándose el tratamiento con férulas y yesos para facilitar la posterior cirugía. (5-7)
• Coaliciones del tarso: Malformaciones congénitas que consisten en la fusión de huesos del tarso por fracaso de la diferenciación del mesénquima, lo que reduce la movilidad subastragalina, impidiendo los movimientos de inversión-eversión, y sobrecargando las articulaciones adyacentes. Se suelen detectar mediante diagnóstico de imagen y el tratamiento se centra en paliar el dolor, incluyendo analgesia, ejercicios de movilidad o inmovilización; sin embargo, si el dolor persiste, puede requerir cirugía. (5)
• Pie plano adquirido del adulto o arco caído: Aplanamiento del arco longitudinal medial del pie con retropié en valgo, abducción del antepié y contractura del tendón de Aquiles, causado por un traumatismo o la degeneración del tendón del músculo tibial anterior, frecuente en mujeres postmenopáusicas, pacientes con obesidad, hipertensión, artritis inflamatoria o diabetes, tratamiento con esteroides o cirugía previa del pie. (2,5,6)
• Pie plano hipermóvil con tendón de Aquiles rígido: Pie plano doloroso producido por la contractura del tendón de Aquiles, lo que se acompaña de valgo de talón e imposibilidad de dorsiflexión del pie. El dolor suele surgir durante la adolescencia y su tratamiento consiste en estirar el tríceps y el tendón de Aquiles, que se encuentran contraídos, mediante ejercicios, fisioterapia o cirugía. (5,6)
• Pie en serpentina: Pie plano con antepié aducto, talón en valgo, eversión subastragalina y subluxación y abducción del escafoides. Puede ser idiopático o secundario a tratamiento de pie zambo o metatarso aducto y, si resulta doloroso, se puede tratar mediante cirugía. (5)

1. Pie plano neurogénico o neurológico: Pie plano secundario a patologías neuromusculares graves. Requiere tratamiento quirúrgico o rehabilitador. (5,8)

Las plantillas ortopédicas son ortesis funcionales del pie, fabricadas a partir de un molde a medida, diseñados con el objetivo de controlar la posición anatómica correcta del pie, facilitando la función normal de todo el miembro inferior y la distribución homogénea de cargas, y amortiguar la fuerza de reacción del suelo, evitando movimientos anormales, excesos de presión y dolor durante la marcha. Aunque su uso ha ido aumentando en la población adulta, su función correctora se reduce a los pacientes pediátricos. (9,10) El ortopeda debe seleccionar los materiales y las técnicas de elaboración adecuadas para alcanzar los objetivos terapéuticos que establece el médico mediante su prescripción (9), la cual deberá incluir las características fundamentales de la ortesis. La prescripción de una plantilla, y de cualquier ortesis, debe buscar el equilibrio entre los beneficios y los inconvenientes de su uso, los cuales aumentan con la duración del tratamiento, pues la utilización de este tipo de productos no debe producir cargas psicológicas, dolor o molestias en el paciente. (5,10,11)

El objetivo de este proyecto de intervención es:

• Valorar la evolución de un pie plano flexible infantil en una niña de 10 años mediante el tratamiento con una órtesis plantar con soporte del arco longitudinal, evaluando los cambios en la estructura del pie, la cinemática y en la confortabilidad referida por la paciente.

Con el fin de conocer los resultados de experiencias anteriores, se ha realizado una revisión sistemática de artículos científicos relacionados con el uso de plantillas ortopédicas en el tratamiento del pie plano. Para ello, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica avanzada en la base de datos PubMed de artículos de acceso libre, publicados en los últimos 5 años, utilizando la ecuación “[flatfoot] and [insole]”, de la cual se han obtenido 29 resultados. Del total de documentos encontrados, se realizó un primer cribado mediante la revisión de los resúmenes de estos con el objetivo de rechazar los documentos duplicados y recopilar las publicaciones relacionadas con el tema que se plantea, resultando de dicho proceso un total de 22 artículos.

Dos estudios demostraron mejoras de la distribución de las cargas y en la eficiencia de la marcha en pacientes con pie plano mediante el uso de plantillas con soporte del arco. (12.13) Otros dos estudios demostraron una mayor comodidad y una mejor distribución de la carga en pacientes con pie plano con el uso de plantillas personalizadas impresas en 3D que con las plantillas tradicionales. (14.15) Además, otro estudio evaluó los efectos biomecánicos del uso de una plantilla modificada en niños con pie plano flexible y comparó esos efectos tras el ajuste de la plantilla, observándose que el ángulo de apoyo del calcáneo en reposo mejoró en todos los subgrupos de sujetos tras el ajuste de la plantilla, siendo esta mejora superior en los niños menores de 7 años. (16)

Por un lado, dos estudios efectuados en niños y uno en adultos con pie plano demostraron una mejor coordinación articular del miembro inferior con el uso de órtesis de pie con soporte para el arco, lo que podría reducir los problemas potenciales de dichas articulaciones inducidos por el pie plano. (17-19) Por otro lado, un estudio demostró que las plantillas con soporte del arco originan una posición evertida máxima del retropié y un momento evertor menor que la plantilla normal, lo que puede reducir el riesgo de lesiones en pacientes con pie plano flexible, y que las plantillas con soporte del arco sin almohadilla acolchada producen un rango de movimiento del retropié y una distancia entre el tobillo y la fuerza de reacción del suelo menores que la plantilla normal, lo que promueve un patrón de marcha con menor riesgo potencial (20)

Asimismo, dos estudios evaluaron el efecto del material y la altura del soporte del arco de las plantillas ortopédicas personalizadas sobre la corrección del arco del pie y la distribución de la presión plantar en sujetos con pie plano. Uno de ellos, demostró una mejor corrección de la altura del arco plantar con el uso de materiales más duros y con una mayor altura del soporte, lo que también produce una mayor tensión sobre las articulaciones y ligamentos. (21) Por el contrario, los resultados del otro estudio no mostraron mejoras efectivas. (22)

También se hallaron dos estudios que demostraron que el uso de plantillas aumenta la estabilidad de la articulación de la rodilla e induce una mejor alineación del pie al caminar y una mejor distribución de la presión plantar en pacientes con síndrome de Down afectados por pie plano. (23,24)

Por otro lado, dos ensayos controlados demostraron que el uso de plantillas con soporte del arco resulta más efectivo para reducir el dolor y mejorar la movilidad de los pacientes con pie plano flexible sintomático. (25,26). Otro estudio demostró que los pacientes con pie plano vieron reducido el dolor, el peso corporal y el índice de masa corporal y mejoraron sus marcas en las pruebas físicas con el uso de plantillas diseñadas individualmente (27). Además, un metaanálisis de estudios controlados aleatorios demostró que el ejercicio, solo o combinado con ortesis de pie, reduce el dolor del pie plano sintomático de forma más efectiva que solo utilizando ortesis. (28) Por otro lado, las plantillas con soporte del arco demostraron reducir el consumo de oxígeno en las caminatas cuesta arriba y cuesta abajo y la fatiga muscular en las caminatas cuesta abajo en comparación con el uso de plantillas planas en pacientes con pie plano. (29)

Un estudio de cohortes prospectivo demostró que el uso de plantillas en preescolares con pie plano sintomático durante un año redujo los casos diagnosticados un 34,1%. (30) Otro estudio demostró que el uso de plantillas durante una simulación de carga repetida mantuvo normal el índice del arco seis veces más tiempo en individuos obesos (31) Y otro estudio demostró que el uso de plantillas con soporte del arco mejoró el equilibrio de las mujeres perimenopáusicas que presentaban arcos bajos y aumentó la distancia de alcance hacia los lados de todas las mujeres en esta etapa (32)

Por último, una revisión sistemática recopiló la bibliografía existente sobre los efectos de las ortesis de pie para adultos con pie plano, pero la diversidad de los estudios analizados no permitió obtener conclusiones firmes y puso de manifiesto la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorios. (33)

Partimos del siguiente supuesto para la elaboración de nuestra intervención: Niña de 10 años acude a la Ortopedia acompañada de sus padres con una prescripción facultativa de ortesis plantar con soporte para el arco longitudinal medial como tratamiento para el diagnóstico de pie plano flexible infantil realizado por un médico especialista en traumatología y cirugía ortopédica.

En primer lugar, hay que tener en cuenta que, en el trato con el paciente, así como la buena práctica clínica, es esencial una actitud amable y tranquilizadora. 

En la primera visita, el paciente y, en este caso, al tratarse de una menor de edad, sus tutores legales, recibirán una explicación verbal y escrita de todo el proceso y firmarán un consentimiento informado antes del inicio del mismo. (5)

1. Historia clínica: Escuchar al paciente con atención para recabar todos los datos necesarios. 

• Datos personales: Nombre, edad, sexo, domicilio, teléfono, así como otros datos de contacto. 
• Motivo de consulta: Pie plano flexible infantil 
• Sintomatología: Dolor, fatiga, calambres, deformidad, limitación del movimiento, alteraciones de la marcha, caídas, desgaste del calzado, callosidades en los pies, inflamación, heridas, etc. En este caso, la niña refiere fatiga excesiva al caminar durante un tiempo moderado y caídas frecuentes. 
• Antecedentes personales: Historial de enfermedades, cirugías, tratamiento farmacológico y no farmacológico, hábitos alimentarios y de actividad física, etc. En nuestro caso, la paciente no presenta ninguna patología importante, ni requiere tratamiento de ningún tipo y sus tutores nos confirman que siguen una dieta saludable y equilibrada y que la niña practica deporte tres veces por semana. 
• Antecedentes familiares: No refieren enfermedades hereditarias o algún otro dato relevante relacionado. 

2. Exploración física: La higiene de manos antes y después de la exploración física del paciente es primordial y, para ello, deben retirarse todo tipo de joyas y accesorios y lavar las manos y antebrazos con agua y jabón y secarlos con una toalla desechable. (5)

• Peso corporal: Se mide al paciente descalzo y con ropa ligera con una báscula digital calibrada con precisión de 0.1 kg. Peso = 36 kg  
• Altura: Se mide al paciente en posición vertical con la cabeza en plano de Frankfurt con un estadiómetro digital con precisión de 0.1 cm. Altura = 134 cm. 
• Índice de Masa Corporal (IMC): Cálculo del peso (kg) / altura² (m) = 36/1.34² = 20.049 kg/m². Normopeso, según los patrones de crecimiento de la OMS para niños de 5 a 19 años. (34)
• Estudio de movilidad articular: Evaluación de la alineación y amplitud de los movimientos de flexión y extensión, aducción y abducción, pronación y supinación y rotación interna y externa de las articulaciones del miembro inferior y de la laxitud ligamentosa, que puede ser causa de un pie plano flexible. (6,8)
• Evaluación estática: Se inspecciona la postura del paciente en general y de los pies en particular con el fin de detectar anormalidades posturales o marcas en la piel (eritemas, heridas, cicatrices, edema, úlceras, etc.). (6)
  • Signo de demasiados dedos: Con la paciente en bipedestación, se observa el pie desde atrás. En un pie normal solo se verían los dos últimos dedos del pie; sin embargo, en el pie plano se pueden apreciar varios dedos. (6)
  • Test de elevación del talón (Doble/Single Heel Rise Test, HRT/HST): Se pide a la paciente que se coloque de puntillas y se observa el restablecimiento del arco longitudinal y la reducción del valgo de talón, típicos del pie plano flexible. (6,8,9)

• Test de Jack o Maniobra de Hubscher: Con la paciente en bipedestación, se fuerza una flexión dorsal del dedo gordo del pie que provoca el restablecimiento del arco longitudinal medial normal, lo cual indica que se trata de un pie plano flexible. También aparece el arco cuando la paciente se encuentra sentada con los pies colgando. (8,9)

• Estudio de la marcha: Se pide al arco longitudinal medial con valgo de talón, característico del pie plano.  
  • Estudio de la huella = Pedigrafía: El pedígrafo es un instrumento en forma de caja, que al abrirlo queda como un libro con una lámina de goma (látex o caucho), cuya cara inferior se encuentra impregnada de tinta, y permite obtener un documento físico que aporta información bidimensional de la estructura del pie (8,9). Primero, se esparce la tinta con ayuda de un rodillo y se dispone un papel bajo la misma. Se pide a la paciente que apoye el pie sobre la goma del pedígrafo. Se marcan las prominencias óseas de los maléolos lateral y medial, el primer y quinto metatarsianos y el punto más distal de los dedos y el calcáneo. A continuación, se dibuja la silueta del pie y se marca la porción media del arco medial. Según la huella obtenida, se detecta un aplanamiento del arco longitudinal medial con un valgo de talón. 

• Inspección del calzado: Se inspecciona el calzado utilizado por la niña para conocer la talla utilizada y detectar zonas de desgaste excesivo. Los zapatos que utiliza son unas zapatillas de deporte de talla 34 y se observa en ellas un ensanchamiento en la mitad del pie y desgaste de la suela en el lateral interno, debidos a la caída del arco y a la desviación en valgo del retropié. 

3. Pronóstico del tratamiento: Se le propone un tratamiento que consiste en una ortesis plantar de Etinil-Vinil-Acetato con un arco longitudinal interno de 13 mm y una cuña varizante de talón, ambas de espuma de látex semirrígida para tratar de corregir la deformidad del pie plano. Además, se le aconseja seguir una dieta saludable, practicar actividad física moderada, utilizar calzado cómodo y se le instruye sobre el mantenimiento de una buena postura y la realización de ejercicios para fortalecer la musculatura del pie.
4. Elaboración de la plantilla: El equipamiento del que disponemos en nuestra Ortopedia es muy básico, por lo que la fabricación de ortesis plantares a medida se realiza por adición y modificación de complementos, lo que se conoce como fabricación de plantillas modulares o tipo Lelièvre (19).

• Diseño: Sobre la pedigrafía obtenida, dibujamos los elementos que vamos a colocarle. Seleccionamos un arco longitudinal interno de 13 mm de y una cuña pronadora de retropié de 5 mm para tratar de corregir el valgo del talón. 
• Obtención de la palmilla: La palmilla o base constituye el soporte de la plantilla, proporcionándole consistencia y rigidez. El diseño debe ser adaptado a la talla y anchura del pie y a su calzado habitual y, según su finalidad, puede elaborarse en materiales flexibles, como polietilenos de baja densidad o EVA, o semirrígidos, como plástico o cuero. Aunque existen en el mercado palmillas prefabricadas sobre las que incorporar los elementos necesarios, preferimos realizar el montaje de la plantilla desde el inicio. Para ello, utilizamos una plancha de Etinil-Vinil-Acetato (EVA) marrón de 2 mm de grosor y 40-50º Shore A de dureza marca Flexor^® sobre la cual dibujamos la huella obtenida mediante la pedigrafía realizada. Finalmente, recortamos el contorno dibujado dejando medio centímetro de margen en la zona del talón y un centímetro por delante del dedo gordo.
• Adición de elementos correctores: Los aditamientos o elementos activos son complementos que se añaden sobre la palmilla, cuya combinación, actuando en la fase de carga del pie, pretende lograr la corrección o alivio de la patología correspondiente. (20) Se pueden destacar las cuñas pronadoras de antepié y retropié, la cuña supinadora de retropié, la cuña longitudinal o pronadora larga, la cuña de herradura, la descarga y la barra metatarsal o retrocapital, las cúpulas subescafoidea y medioplantar interna, los arcos longitudinales interno y externo y las alzas de talón o taloneras. En nuestro caso, utilizamos un arco longitudinal medial y una cuña pronadora interna para el valgo de talón, ambos de espuma de 55-60º Shore A de dureza, pues en un pie plano flexible infantil, en el cual es posible corregir, se utilizarán materiales duros. Los elementos se adhieren a la palmilla con cola de contacto. 
• Pulido: Se trata de eliminar cualquier irregularidad que pueda causar molestias con el uso de la plantilla. Se realiza un pulido de las superficies y se repasan los bordes con la fresadora. 
• Forrado: El forro recubre la palmilla junto con los complementos, aportándole resistencia, y contacta con la planta del pie, por lo que debe ser suave y cómodo. Su grosor oscila entre 0,5-3 mm y, aunque tradicionalmente se utilizaba cuero, en la actualidad se prefieren materiales que aporten un efecto amortiguador, diferentes grados de dureza, transpirabilidad o acción antibacteriana a la plantilla, como polietilenos blandos o EVA. (20) Se selecciona un rollo de EVA multicolor parchís de 1 mm de grosor y 55-65º Shore A de dureza, se recorta y se pega sobre el conjunto de la palmilla y los aditamentos. 
• Identificación: Se incluye una etiqueta con la leyenda de “producto a medida”, los datos del paciente, los nuestros como responsables elaboradores de la ortesis, la fecha de elaboración y la fecha en la que el producto superó el control de calidad. (18)

5. Adaptación de la plantilla: Tras la elaboración de la órtesis, se probará ésta en presencia de la niña. Se coloca la plantilla en el interior del calzado y se comprueba que se adapte perfectamente al pie, que corrige el arco longitudinal caído y la desviación del talón en valgo y que no causa ninguna molestia, tanto en estática como en movimiento.
6. Indicaciones al paciente:Se aconseja emplear un calzado con suela flexible y tamaño suficiente para albergar la plantilla sin ocasionar mayores problemas y que el uso de la misma sea progresivo durante la primera semana para que el pie se vaya adaptando. Así mismo, se le insiste en que acuda al centro si detecta alguna molestia o anomalía en la plantilla para su valoración y rectificación si así lo requiere. Se recomienda retirarlas del zapato por la noche para evitar la humedad y se deben limpiar con un paño húmedo, nunca con agua, y secarlas inmediatamente sin exponerlas al sol.
7. Revisión: Se cita a la paciente para repetir la valoración ortopédica tras 12 meses de tratamiento con el fin de adaptar una nueva plantilla al crecimiento del pie de la niña y observar la evolución de la patología. 

Los resultados se pueden comparar con otros obtenidos en casos anteriores tratados en la misma Ortopedia. En las pedigrafías obtenidas se observa cómo el uso de la plantilla ortopédica con soporte para el arco y cuña pronadora de retropié va reduciendo el valgo de talón con el paso de los años y va surgiendo el arco longitudinal normal. Además, tanto el niño como sus tutores habrían referido una buena y rápida adaptación al uso de la órtesis, así como mejoras en la marcha, con menos fatiga y tropiezos.

Aunque algunos autores defienden que el pie plano flexible infantil no requiere tratamiento (5,6), experiencias observadas en este centro demuestran como el uso de ortesis plantares con soporte para el arco confeccionadas a medida pueden ser una buena medida correctora de la postura del pie, evitando molestias y anormalidades durante la marcha.

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AUTORA: CRISTINA ALONSO CÉSAR